אודות מיאלומה נפוצה: המחלה והטיפול

1. אבחון
2. סוגים של מחלות תאי הפלסמה
     - מיאלומה נפוצה רדומה/זוחלת
     - מיאלומה נפוצה פעילה
     - פלסמציטומה יחידה/בודדת
     - פלסמציטומות מרובות
     - MGUS
3. האם ניתן לרפא מיאלומה נפוצה?

מיאלומה נפוצה היא סרטן של תאי הפלזמה, והיא השנייה בשכיחותה מבין הגידולים ההמטולוגיים.

מקרי מיאלומה נפוצה מהווים 10% מהגידולים שאינם סרטניים-מוצקים, לצד סרטן הדם (לוקמיה) ולימפומה. בעולם המערבי, מתגלים בכל שנה 4-5 מקרים חדשים לכל -100,000 אנשים. המחלה שכיחה מעט יותר אצל גברים לעומת נשים, ושכיחותה עולה אחרי גיל 50. הגיל הממוצע בעת האבחנה הוא 62 . למרות שמדובר במחלה של הגיל המבוגר, לא מעט חולים מאובחנים גם מתחת לגיל 50 ואף 40.

מקור המחלה הוא בתאי דם לבנים בשלים מסוג B , העוברים התמיינות לתאי פלזמה. המחלה מתאפיינת בשגשוג תאי פלזמה במח העצם אשר מפרישים נוגדן חד שבטי (Monoclonal) הנמצא בדם ובשתן. המחלה פוגעת במח העצם, בעצמות, בכליות ובמערכת החיסון. חלוקה מוגברת של תאי הפלזמה מפריעה לגדילה של תאי דם אדומים, ולבנים ושל טסיות נורמאליות במח העצם. היא מעלה את הסיכון לאנמיה (מחסור בכדוריות דם אדומות), זיהומים (עקב חוסר תפקוד ומחסור בתאי דם לבנים) ודימומים פנימיים (עקב מחסור בטסיות דם).

ההנחה הרווחת היא כי מיאלומה נפוצה מתפתחת ברוב המקרים ממצב טרום ממאיר אשר עובר למצב של מיאלומה רדומה ולבסוף למיאלומה תסמינית. שינויים גנטיים ושינויים בסביבה המקומית של תאי הפלזמה גורמים לתאים טרום ממאירים לעבור למצב ממאיר. השערות לגבי גורמים המעלים את הסיכון להופעת המחלה כוללים: חשיפה לקרינה מייננת, חשיפה לחומרי הדברה, חשיפה ל-Benzen ומתכות בתעשייה.

החולים במיאלומה נפוצה יסבלו לעיתים קרובות מכאבי עצמות (80% מהחולים), מאנמיה (70% מהחולים), או מאי ספיקת כליות (20-40% מהחולים).

אבחון

ישנם חולים ללא תסמינים, שאצלם המחלה מתגלה באופן מקרי, בבדיקות דם שגרתיות. במקרים אלה, מדובר לרוב במחלה רדומה או במצב טרום ממאיר, אשר אינו מוגדר כמחלה, ובדרך כלל אינו מתפתח למצב ממאיר. למרות זאת, קיים סיכון למעבר כזה, בעיקר במהלך שלוש עד חמש השנים הראשונות מהאבחנה . בחשד למיאלומה נפוצה, יבצע הרופא בדיקות דם ושתן, צילומי רנטגן ובמידת הצורך גם MRI, CT ו- PET CT. בדיקות נוספות כוללות ביופסיית מח עצם, שאיבת מחט עדינה ובדיקת כרומוזומים. שינויים גנטיים תאיים משפיעים על התנהגות המחלה והתגובה לטיפול.

אבחון מחלת מיאלומה דורש שלושה תנאים:
1. ביופסיית מח עצם אשר בה קיים ריבוי תאי פלזמה חד שבטיים בשיעור של יותר מ- 10%;
2. חלבון חד שבטי בדם או בשתן
3. פגיעה באחד מאברי המטרה: רקמות עצם, אנמיה, כשל כלייתי או עודף סידן.

סוגים של מחלות תאי הפלסמה

בנוסף למיאלומה נפוצה קיימים מספר מצבים המתבטאים בהפרעות בתאי הפלסמה במח העצם.

מיאלומה נפוצה רדומה/ זוחלת (Smoldering/ Indolent Multiple Myeloma)

תאי הפלזמה מתחלקים באופן לא מבוקר, מהווים מעל 10% מכלל תאי מח העצם, אך אינם מחוללים נזקים לאיברי הגוף או אינם מובילים להופעת סימפטומים. מצב זה קרוי גם 'מיאלומה אסימפטומטית' שהוא שלב מעברבין מצב הקרוי MGUS (המוסבר בהמשך) לבין מיאלומה נפוצה פעילה. לא נהוג לטפל ב"שלב המעבר" (באופן מכוון או באופן מניעתי). הסיבות לכך הן כי לטיפול תופעות לוואי, ואין הוכחה חד משמעית ליעילותו לאורך זמן במניעת מחלה פעילה. בנוסף, חלק מהחולים לא יעברו לשלב המיאלומה הפעילה הדורשת טיפול, וגם אם כן, התהליך יכול לקחת שנים רבות. כיום נערכים מחקרים קליניים שבוחנים תחום זה.

יש לשקול התחלת טיפול בחולים עם מיאלומה זוחלת כאשר כמות תאי הפלזמה במח העצם שלהם תהיה גדולה מאוד (מעל ל-60%), כמות חלבון השרשראות הקלות גבוה מאוד (יחס >100 בין השרשראות FLC), או שנמצאו ב-MRI פגיעות במח העצם.

הקריטריון לאבחון מיאלומה נפוצה רדומה/זוחלת מחייב המצאות אחד מהשניים: תאי הפלזמה מהווים מעל ל-10% מתאי הדם במח העצם; רמות חלבון M בדם הן לפחות 30 יחידות (גרם לליטר דם)

מיאלומה נפוצה פעילה (Active Multiple Myeloma)

מחלה פעילה בה קיימים סימנים האופייניים למיאלומה נפוצה, וכן לפחות אחד מהסימנים הבאים: המצאות חלבון M (המופרש על ידי תאי הפלזמה) בדם או בשתן, תאי פלזמה המהווים מעל ל-10% מתאי הדם במח העצם (בדומה להגדרות המיאלומה הזוחלת), או גידול המכיל צבר של תאי מיאלומה ברקמה רכה או בעצם (מצב המוגדר כפלסמציטומה, ומוסבר בהמשך).

במיאלומה נפוצה פעילה קיימת עדות לאנמיה (חסר דם), כשל בתפקוד כלייתי, רמות גבוהות של סידן בדם (היפרקלצמיה, hypercalcemia) או נגעים אוסטאוליטיים, שפירושם אזורים מוחלשים בעצמות אשר ניתן לזהותם בצילומים או באמצעי הדמיה כגון סי.טי.

פלסמציטומה יחידה/בודדת (Solitary Plasmacytoma)

ריכוז של תאי מיאלומה באזור אחד בגוף, בעצם או מחוצה לה. זה אינו מצב של 'מיאלומה נפוצה' שהיא מחלה מפושטת, והוא עלול להתפתח באופן ראשוני, ללא רקע של מיאלומה נפוצה. חלק מהאנשים שמאובחנים עם פלסמציטומה מבודדת עלולים לפתח בהמשך מיאלומה נפוצה פעילה.

הטיפול במצב זה ניתן לרוב באמצעות הקרנה ממוקדת, ואין צורך בטיפול כללי כמו במיאלומה נפוצה.

פלסמציטומות מרובות

קיימים מספר צברים של תאי מיאלומה בעצמות או באיברים אחרים בגוף (מחוץ לעצם מצב זה נקרא פלסמציטומה אקסטראמדולארית - Extramedullary Plasmacytoma).
על פי רוב, צברים אלו יהיו מלווים בנוכחות מיאלומה פעילה, וגם בהעדר התסמינים המוזכרים (אנמיה/ היפרקלצמיה/ כשל כלייתי) יחייבו טיפול זהה לזה שניתן במיאלומה - עם או בלי תוספת של הקרנה מקומית.

MGUS

כאשר קיימת הפרשה מוגברת של חלבון חד שבטי ללא תסמיני מיאלומה, וללא נוכחות כמותית של תאי מחלה או חלבון, המצב יוגדר בשם MGUS (קיצור של Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance). במצב זה, תאי הפלסמה נמצאים במח העצם, אך לא ברמה גבוהה (רמות החלבונים הלא תקינים שמופרשים מתאי הפלסמה לדם או לשתן – המכונים פראפרוטאינים – נמוכות מ-30 גרם לליטר, ובביופסיה של מח העצם תאי הפלסמה מהווים פחות מ-10% מכלל תאי מח העצם).

זיהוי MGUS נעשה לרוב באופן רנדומלי, על ידי מציאת חלבון בדם ברמה מוגברת ואפיונו כחלבון מונוקלונלי. רק בקרב מיעוט מתוך האנשים בהם מזוהה MGUS, עלולה להתפתח מיאלומה לאורך השנים. מצב זה נפוץ מאוד באוכלוסייה (1-3% מעל גיל 50 ו-5-10% מעל גיל 70).

האם ניתן לרפא מיאלומה נפוצה?

בשני העשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בטיפול בחולי מיאלומה, הודות לתרופות חדשות בעלות מנגנוני פעילות מגוונים, אשר שיפרו משמעותית את תוחלת החיים ואיכותם. ההתקדמות בטיפול הובילה לשיפור משמעותי בהישרדות הממוצעת של החולים במחלה . המחלה ניתנת כיום לריפוי מלא רק במיעוט מהחולים, והטיפול בה מיועד בעיקר להאטת התקדמותה וכן לתקופות של הפוגה (remission). תקופות ההפוגה יכולות להיות ארוכות ולהימשך שנים, אך למחלה קיימת נטייה לחזור.

* סייע בהכנת הכתבה ד"ר משה גת, מומחה להמטולוגיה ומנהל המרכז לאבחון וטיפול בעמילואידוזיס בבית החולים הדסה עין כרם.