איך קובעים את דרגת החומרה של מיאלומה נפוצה?

קביעת דרגת החומרה של מיאלומה נפוצה חיונית לצורך התאמת הטיפול ולהצגת פרוגנוזה: חיזוי מהלך המחלה העתידי . כך, מיאלומה נפוצה מסווגת באופן מסורתי לשלוש דרגות חומרה. סיווג המחלה מבטא את מיקומו של הגידול הסרטני והאם התפשט לאזורים אחרים בגוף.
ד"ר משה גת, המטולוג בכיר במכון ההמטולוגי בבית החולים הדסה עין כרם, ויו"ר החוג למיאלומה נפוצה באיגוד הישראלי להמטולוגיה מסביר כי סיווג שלב המחלה דורש שורת בדיקות: לעתים, ניתן להגיע לסיווג הזה רק כשמתקבלות כל תוצאות הבדיקות הרלוונטיות.

מאפיני מחלת המיאלומה לפי CRAB

תחילה, בודקים האם המטופל חווה את מאפייני המחלה. אלה, מוגדרים תחת ראשי התיבות האנגליים CRAB ('סרטן'):

C- עליה ברמות הסידן בדם (Calcium), 'היפרקלצמיה'. העלייה ברמות הסידן נובעת מתהליכי פירוק עצם. ירידה בצפיפות העצם מביאה עימה כמובן סיכונים אופייניים לשברים.

R - הפרעה בתפקודי הכליות (Renal problems): רמות גבוהות של קראטינין בדם, ופגיעה של חלבוני המיאלומה בכליות.

A - אנמיה (Anemia): רמות המוגלובין נמוכות בדם. האנמיה נגרמת כתוצאה מהפגיעה במח העצם שבו מיוצרים מרכיבי הדם, ובשל ייצור חומרים המדכאים את הפקת מרכיבי הדם.

B - כאבים בעצמות או נגעים בעצמות השלד (Bone pain/ lesions): הרס מוגבר של עצם ופגיעה במבנה העצמות, הגורמים לכאבים. אלו מאובחנים בהדמיות CT, כמו גם ב- MRI או PET-CT. הנגע המתבטא ב'חור בעצם' ("נגע ליטי") מהוה את הפגיעה האופיינית למיאלומה, אך יכול להתבטא גם כאוסטיאופורוזיס או שברים בעמוד השדרה. במקרים קיצוניים עלול להתפתח לחץ על עמוד השדרה.

תסמינים נוספים נדירים כוללים עיבוי של הדם ('היפרויסקוסיטי'), עמילואידוזיס (שקיעה של חלבונים ברקמות) והידבקות חוזרת בזיהומים.

מיאלומה זוחלת

כחולי 'מיאלומה זוחלת' (Smoldering/ Indolent Multiple Myeloma) מסווגים מטופלים א-סימפטומטים, שאינם חווים תסמין כלשהו. לרוב, יהיו מטופלים כאלה נתונים למעקב רפואי צמוד לאורך זמן, ובעבר לא היה נהוג להציע להם טיפול כלשהו. כיום, הנטייה היא להקדים ולתת טיפול תרופתי כבר בשלב זה. ההחלטה על התחלת טיפול גם בהיעדר תסמינים, רק לפי כמות החלבון או מספר תאי הפלזמה במח עצם, או נוכחות נגעים קטנים ב-MRI - נובעת מהסיכוי הגבוה לחוות תסמינים בקרוב, וההעדפה "להקדים תרופה למכה".

סיווג מדויק של חומרת המיאלומה הנפוצה מסייע בהתאמת הטיפול המיטבי.

השיטה הבינלאומית לסיווג מיאלומה

השיטה הבינלאומית לסיווג החומרה של מילאומה נפוצה (International Staging System) מגדירה שלוש דרגות חומרה בהתאם לרמות חלבונים מסוג בטא 2 מיקרוגלובולין (β2M) ואלבומין בדם.

בטא 2 מיקרוגלובולין (β2M, ובשמו המלא Beta-2-microglobulin) הוא חלבון המצוי על מעטפת תאי הדם הלבנים. יצור מוגבר או הרס מוגבר של תאים אלו גורם לעלייה ברמתו בבדיקות דם. רמה גבוהה של החלבון בדם מצביעה על מסת גידול גבוהה בקרב חולי מיאלומה נפוצה וכשל בתפקוד הכליות, שמשמעותם שלב מחלה מתקדם יותר.

בדיקה זו נהוגה גם בתהליך ההערכה של מחלות נוספות של תאי דם לבנים, לרבות לוקמיה (סרטן הדם) ולימפומה: והיא אינה מאפשרת זיהוי ספציפי למחלות אלה.

אלבומין הוא חלבון מרכזי בנוזל הדם. אלבומין אחראי למניעת דליפות ממערכת הדם ולהבאת רכיבים חיוניים לתאי הגוף, לרבות הורמונים, ויטמינים, מינרלים כמו גם תרופות. בדיקת רמת אלבומין היא חלק מתהליך ההערכה של מחלות רבות: הוא משמש גם להערכת תפקודי כבד וכליות.

שלבי המחלה בשיטה הבינלאומית:

שלב I‏- Beta 2 Microglobulin מתחת ל-3.5‏, Albumin מעל 3.5
שלב II‏- Beta 2 Microglobulin מעל 3.5 או Albumin מתחת 3.5
שלב III‏- Beta 2 Microglobulin מעל 5.5

במסגרת הערכת המחלה, נבחנים גם שינויים גנטיים תאיים (Cytogenetics) המשפיעים על התנהגות המחלה והתגובה לטיפול. הפרעות כגון: התקת (t(11;14‏ (Translocation), וכן היפרפלואידיות (Hyperploidy) קשורות עם סיכון נמוך יותר. בעוד שהפרעות כגון: התקות כרומאזומליות של (4;14), (14;16), (14;20)‏ ,הפרעה בחלבון מדכא הגידולים p53 והשמטה של כרומוזום 17 (Deletion) קשורות עם סיכון גבוה יותר.

חולים המאובחנים עם פלסמציטומה ו-MGUS לא נהוג לסווג לשלבים.

עדכונים בשיטת הסיווג

השיטה הבינלאומית המעודכנת לסיווג מיאלומה נפוצה, ובלעז R-ISS (קיצור של Revised International Staging System), נכנסה לשימוש באוגוסט 2015. השיטה הזאת בוחנת שילוב בין שני קריטריונים נוספים:

סיכון גנטי המוערך על באמצעות פלואורסצנציה במקום (FISH), ורמה גבוהה של אנזים לקטט דהידרוגנאז (LDH, קיצור של Lectate Dehydrogenase) המצוי בנוזל הדם (פלסמה), שרמתו מאפשרת לקבוע נזק לרקמות הגוף. סמן זה מסייע בקביעת מהלך המחלה העתידי (הפרוגנוזה) בסרטן מסוג מיאלומה נפוצה ולימפומה, ורמתו נבדקת בבדיקת דם אותן ניתן לעבור בקופת חולים.

סייע בהכנת הכתבה ד"ר משה גת, מומחה להמטולוגיה ומנהל המרכז לאבחון וטיפול בעמילואידוזיס בבית החולים הדסה עין כרם.